Принять в __________ класс
с ____________ 20 _____ года
Приказ № _________ от ______ 20___ г.
Директор: __________ (И.М. Холькина)

Директору МОУ СОШ № 4
Холькиной И.М.
родителя (законного представителя)
_______________________________
(Ф.И.О. заявителя)

ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу Вас принять моего ребёнка
фамилия _________________________________________________________________________________
имя ______________________________ отчество _____________________________________________
дата рождения _____________ на обучение в 20____/20____ учебном году по дополнительной
общеобразовательной программе ____________________________________________________________
(указать наименование программы)

следующей направленности _________________________________________________________________
(указать направленность)

по форме обучения ________________________________________________________________________
(указать форму обучения по ДОП)

 Потребность ребёнка в обучении по адаптированной дополнительной общеобразовательной программе и (или)
в создании специальных условий для обучения и воспитания обучающегося с ОВЗ: имеется/не имеется,
_______________________________________________________________________________________________
(указать, какая)

 Согласие родителя (законного представителя) ребёнка на обучение ребёнка по адаптированной
дополнительной общеобразовательной программе (в случае необходимости обучения ребёнка по АОП):
согласен/не согласен
Подпись родителя/законного представителя: ________________ (_____________________)
С Уставом МОУ СОШ № 4, сведениями о дате предоставления и регистрационном номере лицензии на
осуществление образовательной деятельности, сведениями о дате предоставления и регистрационном номере государственной
аккредитации образовательной деятельности по реализуемым образовательным программам, с учебно-программной
документацией и другими документами, регламентирующими организацию и осуществление образовательной деятельности,
Правилами внутреннего распорядка, правами и обязанностями обучающихся ознакомлен(а).

Подпись родителя/законного представителя: ________________ (_____________________)
С расписанием занятий, режимом работы объединения (секции, студии, кружка) ознакомлен(а).

Подпись родителя/законного представителя: ________________ (_____________________)

Согласие родителей (законных представителей) ребёнка или поступающего на обработку персональных данных в
соответствии с Федеральным законом от 27.07.2006 г. № 152-ФЗ «О персональных данных» даю/не даю.

Подпись родителя/законного представителя: ________________ (_____________________)

«_____» _________20 ____ г.

Подпись родителя/законного представителя: _____________ (________________)