Принять в __________ класс
с ____________ 20 _____ года
Приказ № _________ от ______ 20___ г.
Директор: __________ (И.М. Холькина)

Директору МОУ СОШ № 4
Холькиной И.М.
родителя (законного представителя)
_______________________________
(Ф.И.О. заявителя)

З А Я В Л Е Н И Е (регистрационный № _____)
Прошу Вас принять моего ребёнка в ___________ класс МОУ СОШ № 4 (профиль - ______________________)
фамилия _________________________________________________________________________________________
имя _____________________ отчество _________________________________ дата рождения __________________
Адрес места жительства (прописка) ребёнка: ___________________________________________________________
Адрес места пребывания ребёнка:____________________________________________________________________
Ранее посещал образовательную организацию: _________________________________________________________
Дополнительная информация:
Мать
Фамилия ________________________________________
Имя ______________ Отчество _____________________
Адрес места жительства (прописка): ________________
________________________________________________
Адрес места пребывания: __________________________
________________________________________________
Контактный телефон: _____________________________
Адрес электр. почты: _____________________________

Отец
Фамилия ________________________________________
Имя ______________ Отчество _____________________
Адрес места жительства (прописка): ________________
________________________________________________
Адрес места пребывания: __________________________
________________________________________________
Контактный телефон: _____________________________
Адрес электр. почты: _____________________________

 Наличие права внеочередного, первоочередного или преимущественного приёма: имеется/не имеется,
основание: ________________________________________________________________________________
 Потребность ребёнка в обучении по адаптированной образовательной программе и (или) в создании
специальных условий для обучения и воспитания обучающегося с ОВЗ: имеется/не имеется,
_______________________________________________________________________________________________
(указать, какая)

 Согласие родителя (законного представителя) на обучение ребёнка по адаптированной образовательной
программе (в случае необходимости обучения ребёнка по АОП): согласен/не согласен
 Язык образования (в случае получения образования на родном языке из числа языков народов РФ или на
иностранном языке): _____________________________________________________________________________
 Согласие на обучение и воспитание моего несовершеннолетнего ребёнка _________________________________
__________________________ на ______________ языке; изучение предметов «Родной язык» и «Родная литература»
на русском языке как государственном даю/не даю.
Подпись родителя/законного представителя: ________________ (_____________________)
С Уставом МОУ СОШ № 4, сведениями о дате предоставления и регистрационном номере лицензии на
осуществление образовательной деятельности, сведениями о дате предоставления и регистрационном номере государственной
аккредитации образовательной деятельности по реализуемым образовательным программам, с учебно-программной
документацией и другими документами, регламентирующими организацию и осуществление образовательной деятельности,
Правилами внутреннего распорядка, правами и обязанностями обучающихся ознакомлен(а).

Подпись родителя/законного представителя: ________________ (_____________________)
Согласие родителей (законных представителей) ребёнка или поступающего на обработку персональных данных в
соответствии с Федеральным законом от 27.07.2006 г. № 152-ФЗ «О персональных данных» даю/не даю.

Подпись родителя/законного представителя: ________________ (_____________________)
Для иностранных граждан или лиц без гражданства
Согласие родителя(ей) (законного(ых) представителя(ей)) ребёнка, являющегося иностранным гражданином или лицом без
гражданства, или поступающего, являющегося иностранным гражданином или лицом без гражданства, для прохождения
тестирования на знание русского языка, достаточное для освоения образовательных программ начального общего, основного
общего и среднего общего образования.

Подпись родителя/законного представителя: ________________ (______________________)
«_____» _________20 ____ г.

Подпись родителя/законного представителя: _____________ (________________)

Уведомление о приёме документов получил(а) «_____» ____________ 20______ г.

Подпись: ________________